2024.12.5問診表ダウンロード

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当クリニックでは、初診の方へ問診表の記入をお願いしています。
プリントしたものにご記入の上ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、スムーズに診療を受けて頂くことができます。
※ご来院頂いてからのご記入も可能です
 
事前のご記入を希望される方は、以下のリンクをクリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。
ご自宅で記入した問診表を、保険証と一緒に窓口にお出しください。
 
pdf 問診表 （PDF ファイル 1.00 MB）